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胃肠病学中西医结合的现状与未来

发布时间:2019-02-02 09:53

  摘要:消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等器官的器质性和功能性疾病,尤其是胃肠病,临床十分常见,病程较长,治疗困难,甚至还会发生癌变,单纯依靠西医或传统医学往往不能达到满意效果。因此,胃肠病学是中西医结合医学研究的一个重要组成部分。近年来该领域的中西医结合取得了长足的发展。从常见胃肠病的中西医结合诊疗标准的建立、常见胃肠病中西医结合研究进展、消化病常用中药的研究以及胃肠病中医证候基础的研究四个方面总结了中西医结合胃肠病学发展的现状。还对中西医结合胃肠病学的未来进行了展望,提出了以难治性消化系统疾病为切入点进行临床治疗领域的中西医结合,关注生命科学的高新技术的导入,重视培养优秀中西医结合人才。中西医结合胃肠病学的发展可以融合我国传统医学和现代医学的长处,促进消化病学的发展,造福于人类。


  关键词:胃肠病;中西医结合;研究进展;展望


  中图分类号:R2-031文献标识码:A文章编号:1673-7717(2010)01-0031-05


  消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等器官的器质性和功能性疾病,尤其是胃肠病,临床十分常见,患病人数众多,且病程较长,治疗困难,病情反复,甚至还会发生癌变,单纯依靠西医或传统医学往往不能达到满意效果。因此,胃肠病学是中西医结合医学研究的一个重要组成部分。近年来该领域的中西医结合取得了长足的发展。中西医结合胃肠病学的发展可以融合中国传统医学和现代医学的长处,促进消化病学的发展,造福于人类。


  1中西医结合胃肠病学发展的现状


  1.1常见胃肠病的中西医结合诊疗标准的建立[1]


  随着中西医结合临床实践和科研工作的不断深入,建立国家级常见疾病的中西医结合诊疗标准或诊疗方案越显重要。20世纪90年代初,中国中西医结合专业委员会经过5年的努力相继建立了溃疡病、慢性胃炎、溃疡性结肠炎等的中西医结合诊断、辨证和疗效标准。这些标准的建立,对“九五”和“十五”期间中西医结合科研工作的开展起到了较大的指导作用。十多年来,许多专家对上述标准提出了修改意见和建议,使其进一步完善。尤其是2001年贵阳会议,由危北海等教授牵头,对其进行了反复的讨论、修改,增加了功能性消化不良、肠易激综合征两个疾病的诊治方案和胃肠疾病中医证侯评分表。这些诊治方案与20世纪90年代制定的草案相比,内容更加丰富,标准更加科学严谨,必将对今后中西医结合消化领域学术研究起到更好的指导和推动作用。


  1.2常见胃肠病中西医结合研究进展


  1.2.1慢性胃炎的研究


  慢性胃炎居胃病发病率的首位,包括慢性浅表性胃炎(CSG)和慢性萎缩性胃炎(CAG),后者可出现腺体萎缩、肠上皮化生(IM)或异型增生(Dys),具有一定癌变倾向,所以国内外对此病都很重视,而腺体萎缩、IM和Dys的逆转则成为医学界研究的一个热点。现代医学对胃酸分泌的调节、胆汁反流的控制、胃蛋白酶抑制、幽门螺杆菌(Hp)的清除和炎细胞浸润的减轻都有较好治疗方法,对腺体萎缩、IM和Dys的逆转却没有行之有效的治疗方案。笔者在临床诊疗中,运用辨证与辨病相结合的方法施治,口服中药3个疗程后,33%的患者慢性萎缩性胃炎肠化得到逆转[2]。通过大量临床实践和实验探索,将治疗方法总结为:①清热解毒、活血凉血药物抑制Hp、促进胃黏膜急性炎症消退或恢复;②健脾益气、理气化瘀解毒法促使黏膜萎缩、IM和Dys的逆转;③采用健脾益气、酸甘化阴或甘寒养阴法促进胃酸分泌和增强胃黏膜屏障功能。


  1.2.2胃十二指肠溃疡病


  20世纪70年代H�2受体拮抗剂的问世,80年代质子泵抑制剂的临床应用,使消化性溃疡(PU)的治疗取得了长足的进步,1983年幽门螺杆菌(Hp)的发现,开辟了PU治疗的新方法,使理论认识和临床治疗发生了根本性的变革。近年来,广大中西医结合消化专业工作者已总结出了一套治疗PU行之有效的治疗方案:①抑制胃酸、胃蛋白酶、促胃液素,现已发现部分中药有上述药理作用;②控制Hp感染,目前有标准三联或四联方法,丹参、川连、乌梅等单味中药和复方制剂对Hp均有较好的杀灭作用;③活血化瘀、改善胃黏膜血液循环;④保护胃黏膜功能。中西医结合专业委员会危北海、姚希贤、李家邦等教授通过大量的临床观察和实验研究,研制的四黄调胃汤、健胃愈疡颗粒等在临床上均取得满意疗效[3-4]。目前PU的近期治愈率可达90%左右,近期复发率降至5%以下。


  1.2.3功能性胃肠病


  功能性胃肠病是指一组具有消化道系统症状,而应用生化、影像学和内镜等检查并未发现有器质性病因的疾病,囊括常见的功能性消化不良(FD)、胃食管反流病(GERD)、肠易激综合征(IBS)等20多种疾病。其研究涉及到胃肠生理学、神经生理学、行为医学、心理医学和社会医学等多种学科,但其病理生理机制还不十分清楚,尚无生物学诊断标准,临床治疗也只是经验性或对症治疗。近年来,中西医结合专家对此类疾病进行了积极的探讨,根据对胃肠功能的影响,将中药分为3类:促进胃肠运动中药、抑制胃肠运动和双向调节胃肠运动中药。通过在体、离体及在体结合离体实验研究显示,活血理气中药多具有促胃动力作用[5],润肠通便和消食导滞中药有促进肠道运动作用,通腑攻下药物有增强胃肠道收缩和蠕动的功能,理气行滞药可降低消化道平滑肌的紧缩性并能解痉止痛,健脾益气药对胃肠平滑肌活动具有双向调节作用。还有研究表明[6-8],中药对胃肠运动的作用机制包括胃肠神经调节和脑肠肽调节,神经调节包括兴奋胆碱能受体和抑制肾上腺素能受体;脑肠肽调节包括对胃动素、血管活性肽、P物质、生长抑素及前列腺素的作用。目前,六君子汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、藿香正气散等著名古方的胃肠动力机制研究均进入到分子免疫、胃肠激素和神经网络调节水平。魏睦新运用疏肝理脾法,以痛泻要方加减治疗肠易激综合症,获得了很好的临床治愈率[9]。


  1.2.4炎症性肠病的研究


  炎症性肠病包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD),目前研究比较深入的是UC。该病是易感基因、环境因素和免疫系统之间复杂的交互反应所致,最终导致非特异性炎症细胞激活,炎性细胞因子及炎性递质产生造成结肠黏膜损伤。西医药治疗首选氨基水杨酸药,其次是皮质激素或配合免疫抑制剂,但其复发率甚高。近年来,中西医结合专家对该病治疗进行了积极的探索,陈治水[10]等提出“脾胃虚弱、免疫功能失调”是UC主要发病机制的观点,在治疗上提出了“健脾益气”治本,“涩肠止泻、缓急止痛、清肠解毒”治标,标本兼治的法则,临床采用口服与保留灌肠相结合的方案,经临床多中心、大样本、平行对照观察,中西医结合治疗的治愈率比单纯西药组高30%以上,复发率降低40%以上,并从分子免疫、分子药理水平和病理组织微观变化等方面阐明了中医药治疗UC的部分机制。王新月[11]教授等观察了溃结饮对UC模型大鼠前炎性细胞因子表达的影响,发现清热利湿、解毒化瘀中药能降低模型大鼠血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素8(IL-8)的水平,也能降低结肠黏膜中TNF-α表达阳性颗粒的密度,进一步从分子免疫水平探讨了中药治疗UC的作用原理。


  1.2.5消化道肿瘤的研究


  现代医学治疗肿瘤的主要手段包括手术、化疗、放疗和生物治疗等。很多肿瘤发现时已是晚期失去了最佳手术机会,放、化疗过程中出现多种不良反应以及治疗过程中出现耐药性仍是世界性的难题。中西医结合治疗晚期消化道肿瘤,在降低放、化疗的不良反应,增加抗肿瘤药物的抗癌效应方面发挥了巨大作用。江苏省中医院沈洪教授领导的研究团队,运用中药黄芪莪术防治胃癌,从基因调控和诱导细胞凋亡层面进行了深入研究,取得很大进展[12]。周阿高[13]探讨了应用扶正祛邪法解决胃癌患者胃动力低下的的中医中药对策。吴孟超院士认为:中医药可以参与肝癌防治的全过程,中医药的积极参与是提高肝癌综合疗效的主要途径。王冠庭[14]教授应用扶正抗癌冲剂与化疗方案结合治疗249例Ⅲ~Ⅳ期胃癌,治疗后1、2、3年生存率分别为73.3%、53.3%及23.3%,中位生存期延长13.44个月;而单纯化疗组1、2、3年生存率仅为40.6%、23.3%、3.3%,中位生存期为6.12个月,中西医结合组明显提高了患者生活质量,显著延长了生存期。魏品康[15]教授用金龙蛇口服液合华蟾素注射液、黄芪注射液治疗Ⅳ期胃癌30例,结果患者生存质量及NK细胞活性升高,CD�3、CD�4亦升高,CD�8下降,且治疗前后白细胞无明显下降。


  1.3消化病常用中药的研究


  1.3.1胃肠动力中药


  胃肠动力障碍性疾病,中医辨证多属“痞证”的范畴,病位在脾胃,多由脾胃升降失常,气郁壅塞,胃气上逆所致,故理气法是最主要的治疗手段[16]。近年来,促胃肠动力中药已受到重视并进行了一些研究,但成分中药的研究较少,未筛选分离出有确切促胃肠运动的中药成分,而从中药探寻并开发促胃肠动力药物是当前医学界的研究热点和今后的发展趋势之一。西医药中的胃肠动力药种类多样,按其作用机制有多巴胺受体阻断剂、5-HT�4受体激动剂、胃动素受体激动剂、生长抑素及类似物、GABA-b受体激动剂、CCK受体阻断剂、阿片肽κ受体阻断剂、NO活酶抑制剂等,但多年的临床应用表明,这些药物都存在着不同程度的副反应,目前尚缺乏能全面调节临床症状且副作用小的动力药。本课题组的动物实验研究发现[17-19]:槟榔可通过促进胃平滑肌收缩幅度而增强胃运动,加快运动频率,是一种较强的胃肠动力中药,可用于FD及其他胃肠动力障碍性病证的治疗。祛风药防风也具有类似作用。同时,笔者对脑肠肽的消化运动调节机制进行了初步探索,对具有胃肠动力活性的中药进行了筛选,对槟榔、莪术、白芍等胃肠动力中药及其相关成分白芍总苷、槟榔碱的胃肠动力作用进行了药理研究。首先在器官水平筛选中药,选择相关中药及其成分,进一步对在体胃运动、胃电活动、离体胃肠平滑肌条进行了效应观察。应用激光共聚焦显微镜技术探讨了槟榔碱对结肠平滑肌细胞的钙离子通道的调节效应,并应用免疫组化、神经及离子通道阻断剂的手段进行了部分机制的探讨[20]。首次建立起胃肠平滑肌活性中药的筛选研究实验体系,为筛选中药的活性成分建立了多层面的高效、科学、可靠的实验方法。同时,研究发现包括理气、破气、消导和清热在内的多种中药都能够促进胃肠道平滑肌收缩,其中槟榔的活性最强,具有促进平滑肌收缩与激活细胞内钙释放和胞外钙内流。但是进一步的调节机制研究尚缺乏。研究还发现,促进胃肠动力中药不仅对胃肠动力障碍疾病本身,而且对于急性胰腺炎等消化道重症也有重要意义[21]。


  1.3.2抗肿瘤中药


  目前,肿瘤治疗方法以手术治疗、放化疗为主,副作用大,毒性高。从中草药中提取有效成分,寻找毒副作用小,疗效独特的防癌抗癌药物成为当今肿瘤研究的热点之一。从天花粉中提取的核糖体失活蛋白天花粉蛋白(EFG),主要作用于细胞G期,具有抑制胃癌细胞MKN-45增殖和诱导细胞凋亡的作用,可以指导对胃癌的治疗。黄芪、莪术等益气活血中药对cox-2及其上下游基因有明显调控作用,并通过基因间的信号通路扩大其作用。白首乌总苷对人大肠癌细胞(Hce-8693)、人前列腺癌细胞(PC3)、人宫颈癌细胞(Hela)和人肺癌细胞(PAA)4种实体瘤细胞均有较强的体外细胞毒作用,且呈浓度依赖性。人参总皂苷能够使肝癌细株Hep-G2细胞的胞浆中某些表型逆转,向正常细胞的方向诱导分化。川芎嗪对人胃癌低分化腺癌(MKN-45)有直接杀伤作用,与化疗药物合用时有明显增效作用。另外,还有许多抗癌中草药已被提纯并在临床广泛应用,如从紫杉树皮中提取的紫杉醇,长春花中提出了长春新碱,薏苡仁中提取的薏苡仁油,斑蝥中提取的斑蝥素,蟾酥中提取的华蟾素等。中药复方犀黄丸含药血清对肝癌细胞株Bel7402生长有一定的抑制作用,其血清浓度与抑制率呈直线相关。还有研究表明,健脾理气中药对体外培养的人肝癌细胞株SMMC-7721端粒酶活性有抑制作用,H22肝癌荷瘤小鼠在服用健脾理气中药后,肿瘤端粒酶活性明显低于对照组。益气活血清热方可以通过调节胃癌细胞株P53、VEGF的表达,促进细胞凋亡,减少肿瘤的增殖和转移,达到治疗肿瘤的目的。清热消积方含药血清对人胃癌细胞SGC-7901细胞增殖有抑制作用,低、中、高剂量组含药血清的抑制率分别为7.4%、8.6%和16.3%,与对照组比较均存在非常显著性差异,且其抑制作用随剂量增加而递增[22]。


  1.4胃肠病中医证候基础的研究


  中医临床治疗理论的核心是辨证论治,而辨证论治首先要从证的研究着手,证的研究可以说是中医迈向现代化的起点或切入点。20世纪80年代以来,广大的中医和中西医结合人员在这方面做了大量的工作,比如肾虚证、脾虚证、血瘀证以及阴虚和阳虚证的研究,应用现代科学的各种技术方法,从多学科、多途径和多层次着手,已在整体水平、器官水平和细胞水平进行了广泛而深入的探讨。初步复制了模拟中医证型的多种实验动物模型,观察了各种反映机体内在变化的微观的实验指标,验证了一系列证效结合的方药疗效。上海中医药大学副校长刘平教授领导的团队,在肝病病理模型研究方面居于国内领先地位,创造性的运用了“中西医病-证(方)-效结合的研究模式,部分解决了长期以来动物模型难于判断中医证型的问题,对其他病证的动物模型的建立也有启迪作用[23]。在中医症候客观病理改变方面[24-26],魏睦新等对脾阴虚证进行了深入的研究,探讨了脾阴虚证的诊断标准,发现脾阴虚证患者存在消化功能低下,免疫调节异常和细胞内第二信使环核苷酸异常等一些列病理改变。在临床研究的基础上,该课题组还探索了大鼠脾阴虚证病理模型的建立。汤一新等对脾阴虚证也进行了广泛深入的研究,取得一系列临床成果,并且出版专著。现在,很多教科书开始把脾阴虚证纳入脾虚章节,这对继承和发展中医脏腑理论,有里程碑式的意义。


  2中西医结合胃肠病学的展望


  创新是学术发展的灵魂。科学的发展,归根结底有赖于创新能力和思维观念的不断提高。中西医结合消化病学的发展方向应该是开放性、多态性、可持续发展的科学体系。在时代的延续与变迁中,不断进行学术体系重构、蜕变和新生,才能具有充沛的生命力。中西医结合消化病学要取得突破性进展,要特别重视抓好以下几个问题。


  2.1以难治性消化系疾病为切入点进行临床治疗领域的中西医结合


  疗效是生命,疗效是基础。中医如果失去疗效,所有的研究都将失去光辉。尤其是西医难治性疾病,如果中医能够一一攻克,将有力地证实中医的价值。对于CAG的治疗,虽然目前中医或中西医结合治疗有一定疗效,但其确切效果仍需进一步扩大验证,其重点应放在癌前病变防治上。对于PU的临床诊疗,西医的各种抗酸、解痉、抑菌药物与H�2受体阻滞剂的疗效大致相似,但复发率很高。因此,提高和巩固疗效,防止复发是中西医结合治疗PU的发展方向。对Hp相关疾病的治疗,应提高中药或中西药结合对Hp的根除率,并阐明其作用机制,如能总结出一套简便、高效的措施,则具有更大的理论意义和实用价值。胃肠动力疾病(DGIM)和功能性胃肠病(FGIDs)临床治疗非常棘手,尤其是FGIDs,不仅临床发病率很高,症状繁多,反复迁延,给患者带来痛苦,而且一般西药治疗效果并不满意,从中医和中西医结合治疗可能通过发挥辨证论治的长处,也就是结合患者的社会心理、体质、生物和环境等诸多影响因素,加强针对性、个体化和综合性治疗,每每取得突出效果,这正反映了中医辨证论治的优势和特色,是值得进一步深入研究的课题,也较容易收到明显的效果。加强对消化系统癌症,尤其是胃肠道的癌前病变、出血性坏死性肠炎以及伪膜性肠炎等难治性疾病的治疗与预防研究,亦应作为重点研究的内容。要千方百计地提高临床疗效,并争取在理论创新上有所突破。


  2.2生命科学的高新技术的导入


  当代生命科学的高新技术,是以信息系统和分子生物学为代表方向,而两者又是紧密结合和相互联系的。中医药学侧重于从整体宏观上认识人体的生命现象和疾病状态,主张提高和调整人体的自控和潜在的能力,从而维护健康水平和修复疾病状态。现代医学则侧重于从微观上揭示生命的真谛,尤其以DNA双螺旋结构的发现和X射线衍射蛋白空间结构的测定,奠定了分子生物学的基础。分子生物学全面地改变了生物学,包括现代医学的面貌,并涉及生命和疾病的最本质的内涵。要实现中医现代化和在深层次上进行中西医结合,就要把中医药学和生命科学中最先进和现代化的分子生物学有机地结合起来,应用分子生物学和生物信息系统理论来探讨消化病证候的发病机制,这才是最捷径和最有发展前途的研究途径和思维方法。


  2.3创造中西医结合新消化病学


  创新是当今世界发展的一大趋势,传统医学也不能例外,只有顺应这一发展方向,才能激发出新的生机和活力。中西医结合医学既蕴含和保存着自远古至近代的传统医学的精华,又融汇了现代科学的内涵,根据科学发展的客观规律,两者必然会互相渗透、互相补充。在临床诊治实践和学术领域里达到融会贯通,这是大势所趋。在世界医学之林中,中西医结合医学具有代表中华民族医学独创的优势和特色,正在不断产生和形成新的多元动态的医学体系,我们不仅要继承它,更重要的是去发扬和创新它,使之随着时代的潮流走向新的里程,这就是中两医结合的目标和历史任务。


  近年来,随着现代医学胃肠内窥镜检查的广泛应用,胃肠道免疫学、胃肠道动力学、胃肠道激素、胃肠道屏障以及胃肠道微循环和血液流变学等理论研究日益深入,胃肠道疾病的诊断和治疗提高到了一个新的水平。在祖国医药方面,从《内经》至明清,历代著名医家对胃肠疾病多有系统而全面的阐述和极其丰富的临床诊治经验,形成了一个系统的理论联系实践的完整的理论学说―脾胃学说。因此,历史发展到今天,作为现阶段从事消化系统疾病研究防治工作的医务工作人员,应当义不容辞、责无旁贷的把现代医学与祖国医学的理论知识和诊治经验有机地结合起来,各取所长,融会贯通,逐步发展成为中西医结合新消化病学。


  2.4培养优秀中西医结合人才


  21世纪最重要的就是人才。一个学科要保持长久的领先地位,关键是要有强大且有后劲的人才队伍。培养优秀的中西医结合人才,是中西医结合事业不断进步的重要保障。中国科学院院士、中国中西医结合学会名誉会长陈可冀认为,中西医结合人才是多模式、多学科的高级人才。


  中西医结合人才应该如何培养,一直存在争议。目前中西医结合人才培养主要包括科研型和临床型两种。科研型人才主要是用现代化的技术和手段,按照国际标准对中医药进行分析研究,使之能够走出国门,走向世界。临床型人才主要凭借积累中医、西医知识,根据病人临床上的具体病情需要,选择中药或者西药的处方。但这主要是针对研究生教育的。笔者认为[27],中西医结合人才的培养应从本科阶段抓起,尤其应注意以下两点。首先,合理安排实践课程与理论课程的时间。理论的学习最终要在实践中检验并得到升华,因此建议将见习与理论穿插进行,从而学生更好的掌握所学知识。同时,可适当延长学生的实习时间,增加临床积累。理论课程设置也应安排好中医、西医的比例,不可偏废任何一方,真正做到全面掌握中医、西医知识。其次,要加强科研创新课程的设置,全面提升学生的创新素质。中西医结合高等教育目前的市场有高低两端。低端面向医院以及社会未来发展的各种健康产业。高端是为学生今后的深造打下基础。因此,除了完善优化必修课程的设置外,还可开设《中医科研设计与统计方法》以及《中医机能实验学》等创新性课程。这些课程的设置的是以开拓学生创新思维为目的,以新的科学思路启迪学生,为其将来能运用科学的方法进行中西医结合研究奠定基础。教学过程中要充分展示中西医结合基础研究的新思路、新进展、新方法,以达到培养学生的创新意识和创新能力的宗旨。本文来自《世界核心医学期刊文摘(胃肠病学分册)》杂志

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