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由《伤寒论》的临床应用浅谈中医学辩证论治

发布时间:2016-09-18 14:59

  辩证论治是医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。辩证,就是将四诊所收集的症状和体征等资料,通过分析、综合、辩清疾病的原因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括判断为某种性质证候的过程。论治,是根据辩证的结果,确定相应的治疗原则和方法。辩证是决定治疗的前提和依据。论治是治疗疾病的手段和方法。


  辩证难,难在识证。在于抓住主证,治疗以解决主要矛盾,才能收到良好的治疗效果。《伤寒论》依据不同的证候群、按分属于六经之不同,立法遣药。不能用模式化来要求某某症状必须具备,才可以用某方,应遵从仲景“但见一二证便是,不必悉具”的教导。辩证中必须通过形象抓住疾病的本质,才能够起到疗效。


  病案一:李某,男,54岁,失眠2月余因屡治不效。服用归脾丸、柏子养心丸、安神丸及养血安神之汤剂等无效,现在患者体质偏瘦,面色晦暗,双目布满血丝。烦躁倦怠、彻夜不眠,少言、少食、舌淡少苔,脉细。


  不寐的病位在心,与脾肾有关,基本病因为阳盛阴衰,阴阳失交。病理性质有虚实两面,肝郁化火,痰热内犹,心神不安为实;心脾两虚,心胆气虚,心肾不交,心神失养为虚。久病可见虚实夹杂。因此患者不寐乃为虚证,已经服用滋阴降火,养血安神之剂无效,故考虑为心胆气虚证。


  处方:人参10g,茯苓15g,茯神15g,炒枣仁30g,石菖蒲5g,知母10g,川芎10g,龙骨20g,当归15g,麦冬15g,甘草10g;五付,日一付,水煎服。


  二诊,患者自述服药后烦躁不减,夜间仍不能眠。与其家属细聊始知道,患者病前曾因感寒,自已大剂量服用生姜红糖水,发大汗后,时日不久才出现失眠,日渐加重。因思起《伤寒论》:发汗过多,其人双手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。因此试之。


  处方:桂枝15g,炙甘草10g;二付,日1付,水煎服三诊,患者已有笑颜,问之,其自述服用1付药后夜间即可入眠,2付后睡眠已近正常。余亦感惊讶。诊其脉仍弱,舌淡,少苔。


  处方:桂枝108g,炙甘草10g,生龙骨20g,人参10g,牡蛎20g,生姜2片,大枣2枚,3付,日一付,水煎服。


  仲景“桂枝甘草汤”临床多用于治疗发汗过多之心悸,属于心阳衰之心悸,结合脉弱,乏力,气短等症,用之多效。恍悟此例失眠之证,亦是发汗过多后,损伤心阳,心舍神,心神失舍,故虚烦躁,不能入眠。虽然无心下悸症状,但是病机相同,遵仲景之法,不想却抓到了不寐的主证,故能够见显效。

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  病案二:王女,29岁,1997年6月初诊,患者自述确诊肝炎已经5年,现在右胁胀痛,畏寒肢冷,晨起眼睑足踝浮肿,面色晦暗,诊其脉沉弱,舌淡,苔白,查肝功:转氨酶260单位,思《伤寒论》“少阴白,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”。


  处方:制附子10g,茯苓15g,人参10g,白术15g,白芍15疼5付,日一付,水煎服。


  二诊,患者自述服药后,肠鸣肠动明显,胁痛大减,畏寒肢冷,已经明显减轻,晨起眼睑足踝浮肿消失,处其脉仍沉弱。


  处方:制附子5g,茯苓10g,人参10g,白术10g白芍15g,当归10巧4付,日1付,水煎服。


  三诊,患者自述服药后,全身舒适,双手温和,胁痛消失。视其面色仍晦暗,舌淡,脉已有力。


  处方:柴胡75g,当归100g,白芍100g,茯苓100g,白术50g,薄荷50g,枳壳50g,党参100g,砂仁30g,炙甘草50g;以上诸药打粉,每次5g,日3次口服。


  1月余后,来医院复诊,面色已有光泽,查肝功:转氨酶25单位,已降到正常。嘱其禁酒,忌辛辣厚味。定期复查肝功能。


  此例虽然是胁痛,但辩证属阳虚寒湿阻滞的附子汤证,初以此方治疗,寒湿阻滞之证消失。仍有肝病之面色晦暗,治疗以益气养血,柔肝舒肝之剂收功。这里就有辩证和辩病之分了。仲景《伤寒论》虽然以辩证为治疗核心,但是皆与病相联系。如:太阳病,少阳病,太阴病,少阴病等六经病。言证必言病,言病必言证。这是中医学,最早、最系统的病和证结合的经典之例。


  中医学同时重视辩证与辩病。“证”是中医认识疾病与治疗疾病的主要依据,理、法、方、药,基本上是依据证为基础的。但是中医学在重视证的同时也不忽视病,证、是对疾病进行动态的观察,是对疾病发展过程的诊断。如《伤寒论》的六经传变,反映着疾病的共性。而“病”反映其特定的病因所引起的特异性反应,反应疾病的个性。因此中医学才有了“异病同治,同病异治”的方法。丰富了中医学的治疗。因此证和病必须相结合,也就是共性和个性相结合才能够更全面的反映疾病的发生发展规律。


  现代医学的病是建立在现代自然科学发展的基础上的,特异性比较强;中医学的辩证虽然具有一些优越之处,但是必然受历史条件,科学条件的很多局限,特别是一些疾病的微观问题认识还不够深入和确切。中西医结合把现代医学的治疗和中医学治疗结合起来,把现代医学的病和中医学的证结合起来,可以弥补中医辩证的不足。


  作者:杨明(通化市中医院,吉林 通化 134001)


  


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